Терапия постковидного синдрома у пациентов с ревматологическими проявлениями должна носить персонифицированный характер и определяться особенностями данного состояния у конкретного пациента – выраженностью висцеральной патологии (дыхательная и сердечная недостаточность, ХБП, и др.), наличием признаков системной воспалительной реакции, болей в суставах и мышцах, выраженной утомляемости, проблем в интеллектуально-мнестической и психоэмоциональной сферах. У пациентов с постковидным артритом требуется назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, коротких курсов ГКС (преднизолон ≤ 10 мг/сут в течение 5-7 дней), а при наличии депрессивных расстройств- назначение антидепрессантов и антиконвульсантов.
С учетом обострения течения ИВРЗ в посковидном периоде необходимо возобновление иммуносупрессивной терапии при легком течении НКИ через одну неделю после отрицательных мазков на SARS-CoV2, при среднем варианте течения –через 2-3 недели, а при тяжелом течении –через 4 недели.
Для пациентов с ревматоидным артритом, развившимся после НКИ, необходимо назначение базисной терапии в варианте метотрексата (15-25 мг в неделю) либо лефлуномида (20 мг в сутки) или сульфасалазина (2000 мг в сутки). При средней и высокой активности заболевания, несмотря на прием синтетических базисных противоревматических средств, может быть начато применение ГИБТ или таргетных средств. При наличии воспалительного полиартрита показано применение ГКС (преднизолон ≤ 10 мг в сутки) или НПВС.
При сохраняющейся активности болезни показано назначение ГИБТ в варианте тоцилизумаба (внутривенно капельно в дозе 4 или 8 мг/кг 1 раз в 4 нед, либо 162 мг п/к 1 раз в неделю через 10-17 дней после выздоровления ) либо ритуксимаба (внутривенно капельно, 1000 мг, в 1-й и 15-й дни цикла, не ранее чем через 30 дней после выздоровления (с учетом клинической ситуации).
Пациентам с впервые диагностированной СКВ применение аминохинолиновых препаратов следует назначать в полной дозировке : гидроксихлорохин (по 200 мг 2 раза в сутки) или хлорохин (по 250 мг 2 раза в сутки) в течение 10-14 дней , затем по 1 таблетке длительно постоянно. У беременных с СКВ использование гидроксихлорохина (200 мг в сутки ) и хлорохина (250 мг в сутки) следует продолжить. Терапия ГКС и иммуносупрессантами проводится в полной дозе с учетом активности и органного поражения. По показаниям может быть начато применение белимумаба.
Следует отметить, что терапия дексаметазоном в дозе 16-32 мг/сут, назначаемая в период лечения НКИ, может «смазывать» картину активности ИВРЗ. С учетом этой ситуации требуется обязательное назначение иммуносупрессивной терапии после выздоровления (с учетом представленных выше рекомендаций) и регулярное динамическое наблюдение за такими пациентами для коррекции лечения.
У пациентов с ранним ОА при болевом синдроме показано местное назначение НПВП в виде мазей или гелей (долобене-гель, крем долгит, ибупрофен-гель, диклак др.) или применение ацетоменофена в дозе до 3 г/сут. Особое место в схеме медикаментозного лечения коморбидных пациентов с остеоартритом (ОА) в условиях пандемии занимают симптоматические медленнодействующие препараты (SYSADOA). С учетом особенностей патогенеза COVID-19 вгруппе SYSADOA предпочтение следует отдавать парентеральным препаратам, не усиливающим протромбогенные свойства крови. У больных с воспалительным фенотипом ОА, развившегося после НКИ, препаратом выбора может быть Алфлутоп, который характеризуется ранним анальгетическим эффектом (на второй неделе терапии), нарастающим эффектом в течение трех месяцев поокончании курсового лечения и длительным периодом последействия – до 4–6 месяцев. Важным практическим преимуществом Алфлутопа, следует считать отсутствие его влияния на параметры гемокоагуляции и снижение потребности в НПВП, вследствие чего уменьшается риск тромботических осложнений, характерных для «лонг- ковида». Короткий курс применения Алфлутопа (десять внутримышечных инъекций по 2,0 мл через день) способствует удобству в применении и повышению приверженности к терапии пациентов с ОА. Применение SYSADOA может быть продолжено в период заболевания COVID-19 и в постковидном периоде. В настоящее время отсутствуют данные об эффективности внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты у пациентов с ранним ОА, развившимся после НКИ.
При выраженном болевом синдроме и наличии реактивного синовита показано стартовое назначение НПВП (диклофенак 100 мг/сут, ацеклофенак 100-200 мг/сут, кетопрофен 100 мг 2 раза в сутки, напроксен 275 мг 2-3 раза в сутки, нимесулид 200 мг/сут, мелоксикам 7.5-15 мг/сут, целекоксиб 200 мг/сут, эторикоксиб 60 мг/сут) с учетом гастроинтестинальных и кардиоваскулярных рисков. Среди местных НПВП препараты Вольтарен Эмульгель 1% и 2% могут рассматриваться в качестве эффективной альтернативы применения системных форм НПВП и позволяют снизить лекарственную нагрузку или полностью отказаться от них. При низком уровне системной абсорбции (меньше 6%) применение местных форм Вольтарен Эмульгель позволяет достигать высоких терапевтических концентраций в очаге воспаления, уменьшать интенсивность боли на срок до 12 часов после однократного применения и ускорить восстановительные процессы в тканях.
Таким образом, в настоящее время существуют значимые особенности течения лонг-ковида в ревматологии, которые характеризуются формированием недифференцированного артрита, связанного с развитием поствирусного артрита, однако он может являться дебютом системных аутоиммунных заболеваний. Следовательно, пациенты с постковидным недифференцированным артритом должны быть направлены на консультацию к ревматологу с целью расширения дифференциально-диагностического поиска для постановки критериального диагноза и назначения патогенетической терапии. У пациентов с уже существующими ревматологическими заболеваниями в период лонг‐ковида нередко отмечается обострение их течения, требующее коррекции терапии и интенсификации лечения с применением высокодозных схем глюкокортикоидов, цитостатиков и ГИБТ.
Список сокращений:
АНФ-антинуклеарный фактор
АПФ-антиотензин превращающий фактор
АЦЦП-антитела к циклическому цитруллинированному пептиду БПВП-базисные противовоспалительные препараты ГИБТ-генно-инженерная биологическая терапия
ГК-глюкокортикоиды
ГХ-гидроксихлорохин
ДМФС-дистальные межфаланговые суставы
ИВРЗ-иммуновоспалительные ревматические заболевания НДА-недифференцированный артрит
НКИ-новая короновирусная инфекция
ПВА-поствирусный артрит
РА-ревматоидный артрит
РФ-ревматоидный фактор
ПМФС-проксимальные межфаланговые суставы
ПЦР-цепная полимеразная реакция
НПВП-нестероидные противовоспалительные препатары
СКВ-системная красная волчанка
СЗСТ-системные заболевания соединительной ткани
ФНО-фактор некроза опухолей
DMARD- противоревматических препаратов, модифицирующих заболевание
SYSADOA-медленно действующие симптоматические средства
Источник: https://www.rnmot.ru