Согласно многочисленным данным, полученным из разных стран мира, нарушения обоняния и вкуса отмечаются у 17–98% пациентов с подтвержденным Covid-19.
Нарушения обоняния могут предшествовать появлению кашля или одышки, а также во многих случаях сопровождаться потерей вкуса. Более чем у четверти пациентов дизосмия является начальным симптомом заболевания. Согласно одному из исследований, нарушения обоняния развивается в среднем через 4,4 суток после инфицирования организма.
Говоря о механизмах развития дизосмии при Covid-19, надо отметить, что изначально специалисты предполагали, что нарушение обоняния при новой коронавирусной инфекции как, например, при гриппе возникает в результате повреждения обонятельного эпителия и гибели ольфакторных нейронов и соответственно носит сенсоневральный характер.
Более позднее исследование убедительно продемонстрировало роль в развитии аносмии также и рецепторов ACE2 (англ. – ангиотензин превращающего фермента и TMPRSS2 ( Transmembrane protease, serine – мембрано-связанной сериновой протеазы). Данные рецепторы, которые, как известно, SARS-CoV-2 использует для проникновения в клетки, экспрессируются на слизистой оболочке обонятельного эпителия, но не на обонятельных сенсорных нейронах, а на поддерживающих клетках и стволовых клетках базального эпителия, которые на ряду с железами Боумена, в свою очередь, коэкспрессируют рецептор ACE2 SARS-CoV-2 и протеазу белка шипа TMPRSS2 на уровнях, сравнимых с уровнями, наблюдаемыми в клетках легких, в то время как в зрелых обонятельных сенсорных клетках ACE2 и TMPRSS2 не экспрессируются. Данные наблюдения позволили предположить, что SARS-CoV-2 не проникает непосредственно в нейроны, а его мишенью являются поддерживающие и стволовые клетки обонятельного эпителия.
Кроме того, в настоящее время рассматриваются и другие теории нарушения обоняния при Covid-19. Так, одной из причин аносмии при Covid-19 называют образование кальциевых микротромбов в сосудах, которые питают глию – клетки микроокружения нейронов, отвечающих за обоняние.
Многие специалисты склонны предполагать смешанный характер аносмии при новой коронавирусной инфекции.
Выделяют следующие виды расстройства обоняния:
– гипосмия – снижения восприятия обоняния;
– аносмия – отсутствие обоняния;
– паросмия – искажение нормального восприятия запахов (например,
вместо запаха шоколада пациент слышит запах гниющих продуктов);
– фантосмия – восприятие запахов при их отсутствии;
– какосмия – приступы ощущения неприятных отвратительных запахов.
В случае, когда нарушения обоняния при Covid-19 имеют транзиторный
характер, то в проведении системных мер лечения необходимости не возникает. Если аносмия теряет транзиторный характер, персистирует после купирования других симптомов заболевания и существует более двух недель, необходимо проведение контроля обонятельной функции в динамике и применения медикаментозных и немедикаментозных средств для восстановления обоняния.
Прежде всего, применяют обонятельный тренинг, конечная цель которого заключается в обучении пациента, потерявшего обоняние, снова распознавать запахи, а задачи состоят в активации обонятельных рецепторов и реконструкции нейронных связей. Механизм действия данного тренинга основан на пластичности обоняния, т.е. способности нейронов обонятельной зоны к восстановлению и способности головного мозга распознавать, запоминать, хранить запахи и соотносить их с увиденными и услышанными образами. Необходимо отметить, что при проведении данных упражнений пациент тренирует и обоняние, и обонятельную память.
Перед началом курса обонятельного тренинга проводится ольфактометрия. Для выполнения тренинга необходим набор хорошо знакомых ярких и устойчивых запахов, связанных с прямыми образами (кофе, шоколад, ментол, тимьян, клубника, шоколад, жасмин, мандарин, розмарин, бергамот, гардения, роза, лимон, анис, эвкалипт, гвоздика).
Техника обонятельного тренинга заключается в попеременном вдыхание 4-х различных запахов в течение 20 секунд каждый, концентрируясь на особенностях каждого запаха, при этом пациент лишь принюхивается (мелкими легкими вдохами). Тренировка осуществляется ежедневно два раза (утром и вечером) в течение, как минимум, 3-х месяцев. По истечении 3-х месяцев вновь проводится ольфактометрия для определения результатов тренинга. Если восстановление обоняния не наблюдается, тренировка продолжается. Сигналом к началу восстановления нередко служит искажение запахов, обусловленное неполной регенерацией обонятельных рецепторов, которые воспринимают ароматы либо не полностью, либо избирательно.
Для повышения эффективности обонятельного тренинга можно рекомендовать более длительный курс тренировок (более 32 недель), использование запахов с высокой концентрацией, а также смена одорантов каждые 3 месяца.
В рамках комплексного ведении пациентов с нарушением обоняния используются следующие дополнительные методы и средства:
•смазываниевисковипереносицыментоловыммаслом;
• использование ароматических ламп;
• массаж переносицы, запястий, голеней ароматическими маслами;
• использование свежевыжатого сока чистотела (интраназально по 1 капле
в каждый носовой ход 3 раза в день);
• вдыхание ароматов трав (смесь из ромашки, мяты, тмина, ландыша);
• ингаляции(лимонно-эфирные,камфорно-ментоловые);
• разжевывание гвоздики, кресс-салата и других продуктов, ярко стимулирующих вкусовые и обонятельные рецепторы.
Согласно результатам широкомасштабного исследования, проведенного в трех университетских клиниках Бельгии, при нарушении обоняния, возникшего на фоне Covid-19, наиболее эффективны обонятельный тренинг и цитрат натрия (соль лимонной кислоты).
Одной из причин аносмии при Covid-19 является образование кальциевых микротромбов в сосудах, которые питают глию – клетки микроокружения нейронов, отвечающих за обоняние. В то же время цитрат натрия растворяет микрокристаллы кальция в сосудах и вымывает их из слизистой носа. Эффективность цитрата натрия при восстановлении обоняния была статистически значимо показана и до появления Covid-19.
Также при нарушении обоняния целесообразно использовать такую медикаментозную терапию, как ингибиторы холинэстеразы, нуклеотиды и витамины группы В. В частности, витамин В12, участвующий в процессах миелинизации обонятельных периферических нейронов и имеющий доказанный эффект в терапии больных с нарушением функции обоняния, особенно у пожилых, пациентов с сахарным диабетом, гипергомоцистеинемией, тромбофилией и других людей, находящихся в группе риска со сниженным уровнем витамина В12. Пероральная терапия пиридоксином, тиамином и высокодозным (1000 мкг) цианкобаламином, рациональна в рамках проведения реабилитационных мероприятий у лиц, уже перенесших Covid-19 и столкнувшихся с его последствиями в виде клинических признаков недостатка витаминов группы В.
Ряд исследователей свидетельствуют об эффективности при восстановлении обоняния омега-3 жирных кислот (по 500–1000 мг в сутки). Согласно исследованиям других авторов, определенным эффектом обладает комбинация ретинола (витамин A) и цинка, однако к единому мнению относительно эффективности данного сочетания специалисты пока не пришли, и очередные исследования поводятся в настоящее время. При назначении данных препаратов, пациента необходимо предупредить пациента о нежелательности длительного применения высоких доз ретинола.
Интраназальные глюкокортикостероиды рекомендуются к использованию лишь при сопутствующих признаках воспаления слизистой оболочки полости носа и соответствующем коморбидном фоне. Так, согласно положениям документа ВОЗ «ARIA» (англ. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – Аллергический ринит и его влияние на астму), разработанного Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии, пациентам, перенесшим Covid-19 на фоне бронхиальной астмой, аллергического ринита и полипозного риносинусита необходимо продолжение базисной терапии ингаляционными и/или интраназальными кортикостероидными препаратами в обычном режиме. Отмена базисной терапии, например, при сезонном аллергическом рините способствует усилению симптомов, в частности чихания, и соответственно к распространению инфекции. Кроме того, известно, что кортикостероиды способны повышать защитный потенциал эпителиального покрова верхних дыхательных путей, в том числе к воздействию вирусов. Дополнительную безопасность местного применения кортикостероидов обеспечивает их использование в дегидрированной форме.
Источник: https://www.rnmot.ru